Date de la dernière consultation chez votre dentiste :

Merci de cocher chacune des affections suivantes, que votre enfant a pu avoir par le passé ou qu'il a actuellement :

Rhumes, otites, angines
Opération amygdales et/ou végétations
Problèmes respiratoires
Sinusites répétées
Problèmes posture (Lordose, Pieds plats…)
Trouble de la croissance

Asthme
Diabète
Hépatite
HIV

Problèmes sanguins
Problèmes renaux
Problèmes psychologiques
Problèmes nerveux

Problèmes respiratoires
Problèmes Sinusites répétées

Prend-t-il des médicaments en ce moment ?ouinon

Est-il allergique à certains produits ou médicaments ?ouinon

Pensez-vous qu'il puisse avoir toute autre maladie ou tout autre problème non indiqué dans la liste ci-dessus ?

A-t-il déjà été traité(e) en orthodontie ?ouinon


Est-il suivi par un orthophoniste, un ORL ou un ostéopathe ?ouinon

A-t-il des difficultés à :

Mastiquerouinon
Respirerouinon
Avalerouinon
Parlerouinon
Grince-t-il des dents ?ouinon
Ses mâchoires se bloquent-elles ?ouinon
Ronfle-t-il en dormant ?ouinon
Suce-t-il actuellement son pouce, la tétine ou un objet ?ouinon

Se ronge-t-il les ongles ?ouinon

A-t-il reçu un choc sur le crâne, le visage, ou les dents ?ouinon

A-t-il des douleurs au niveau de la tête, du cou ou des épaules ?ouinon

Lors de vos précédentes visites chez le dentiste avez-vous rencontré des difficultés particulières ?ouinon

A-t-il des dents définitives extraites ?ouinon

Si oui, pour quelles raisons :

Caries
Infection ou abcès
Déchaussement
Dent incluse

Combien de fois par jour brosse-t-il ses dents ?

0 fois
1 fois
2 fois
3 fois ou plus

Saigne-t-il des gencives au brossage ?ouinon

Est-t-il sujet aux caries ?ouinon

Mange-t-il entre les repas ?ouinon

Mange-t-il des sucreries ?ouinon

Où et comment avez-vous connu le cabinet ?