Date de la dernière consultation chez votre dentiste :

Merci de cocher chacune des affections suivantes, que votre enfant a pu avoir par le passé ou qu'il a actuellement :

Rhumes, otites, anginesOpération amygdales et/ou végétationsProblèmes respiratoires
Sinusites répétéesProblèmes posture (Lordose, Pieds plats…)Trouble de la croissance


AsthmeDiabèteHépatiteHIV
Problémes sanguinsProblémes renauxProblémes psychologiquesProblémes nerveux
Problémes respiratoiresProblémes Sinusites répétées


Prend-t-il des médicaments en ce moment ?ouinon



Est-il allergique à certains produits ou médicaments ?ouinon



Pensez-vous qu'il puisse avoir toute autre maladie ou tout autre problème non indiqué dans la liste ci-dessus ?

A-t-il déjà été traité(e) en orthodontie ?ouinon


Est-il suivi par un orthophoniste, un ORL ou un ostéopathe ?ouinon



A-t-il des difficultés à :

Mastiquer ouinon
Respirer ouinon
Avaler ouinon
Parler ouinon
Grince-il des dents ? ouinon
Ses mâchoires se bloquent-elles ? ouinon
Ronfle-t-il en dormant ? ouinon
Suce-t-il actuellement son pouce, la tétine ou un objet ?ouinon

Se ronge-t-il les ongles ? ouinon
A-t-il reçu un choc sur le crâne, le visage, ou les dents ?ouinon
A-t-il des douleurs au niveau de la tête, du coup ou des épaules ?ouinon
Lors de vos précédentes visites chez le dentiste avez vous rencontré des difficultés particulières ?ouinon

A-t-il des dents définitives extraites ?ouinon
Si oui, pour quelles raisons :
CariesInfection ou abcèsDéchaussementDent incluse

Combien de fois par jour brosse-t-il ses dents ?
0 fois1 fois2 fois3 fois ou plus
Saigne-t-il des gencives au brossage ?ouinon
Est-t-il sujet aux caries ?ouinon
Mange-t-il entre les repas ?ouinon
Mange-t-il des sucreries ?ouinon

Où et comment avez-vous connu le cabinet ?