Cabinet d’orthodontie
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Nom de votre dentiste traitant
Date de la dernière consultation chez votre dentiste :
Merci de cocher chacune des affections suivantes, que vous avez ou avez eu par le passé :
Fumeur actuellement
Enceinte actuellement
Rhumes, otites, angines
Opération amygdales et/ou végétations
Problèmes respiratoires
Sinusites répétées
Problèmes postures (Lordose, Pieds plats ...)
Asthme
Diabète
Hépatite
HIV
Problèmes sanguins
Problèmes renaux
Problèmes psychologiques
Problèmes nerveux
Problèmes respiratoires
Problèmes sinusites répétées
Autres antécédents chirurgicaux
Prenez vous des médicaments en ce moment
Oui
Non
Si oui, lesquels
Etes vous allergiques à certains produits ou médicaments ?
Oui
Non
si oui, lesquels
Pensez-vous que vous puissiez avoir toute autre maladie ou tout autre problème non indiqué dans la liste ci-dessous ?
Avez-vous déja été traité(e) en orthodontie ?
Oui
Non
Etes-vous suivi par un orthophoniste, un ORL, ou un ostéopathe ?
Oui
Non
Si oui, précisez
Avez vous des difficultés à :
Mastiquer
Respirer
Avaler
Parler
Grincez-vous des dents ?
Vos mâchoires se bloquent-elles ?
Rongez-vous vos ongles ?
Avez-vous reçu un choc sur le crâne, le visage, ou les dents ?
Souffrez-vous de maux de tête ?
Avez-vous des douleurs au niveau de la tête, du cou ou des épaules ?
Lors de vos précédentes visites chez le dentiste avez vous rencontré des difficultés particulières ?
Si oui, lesquelles
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