Questionnaire médical adulte

État civil









Suivi médical

Date de la dernière consultation chez votre dentiste :

Merci de cocher chacune des affections suivantes, que vous avez ou avez eu par le passé :










Prenez-vous des médicaments en ce moment ?



Etes-vous allergique à certains produits ou médicaments ?



Pensez-vous que vous puissiez avoir toute autre maladie ou tout autre problème non indiqué dans la liste ci-dessus ?

Suivi fonctionnel & dentaire

Avez-vous déjà été traité(e) en orthodontie ?


Etes-vous suivi par un orthophoniste, un ORL ou un ostéopathe ?


Avez des difficultés à :

Mastiquer
Respirer
Avaler
Parler
Grincez-vous des dents ?
Vos mâchoires se bloquent-elles ?
Rongez-vous vos ongles ?
Avez-vous reçu un choc sur le crâne, le visage, ou les dents ?
Souffrez-vous de maux de tête ?
Avez-vous des douleurs au niveau de la tête, du cou ou des épaules ?
Lors de vos précédentes visites chez le dentiste avez vous rencontré des difficultés particulières ?

Dents



Hygiène dentaire




Divers

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