Date de la dernière consultation chez votre dentiste :

Merci de cocher chacune des affections suivantes, que vous avez ou avez eu par le passé :

Fumeur actuellementEnceinte actuellementRhumes, otites, angines
Opération amygdales et/ou végétationsProblèmes respiratoiresSinusites répétées
Problèmes posture (Lordose, Pieds plats…)

AsthmeDiabèteHépatiteHIV
Problémes sanguinsProblémes renauxProblémes psychologiquesProblémes nerveux
Problémes respiratoiresProblémes Sinusites répétées


Prenez-vous des médicaments en ce moment ?ouinon



Etes-vous allergique à certains produits ou médicaments ?ouinon



Pensez-vous que vous puissiez avoir toute autre maladie ou tout autre problème non indiqué dans la liste ci-dessus ?

Avez-vous déjà été traité(e) en orthodontie ?ouinon


Etes-vous suivi par un orthophoniste, un ORL ou un ostéopathe ?ouinon


Avez des difficultés à :

Mastiquer ouinon
Respirer ouinon
Avaler ouinon
Parler ouinon
Grincez-vous des dents ? ouinon
Vos mâchoires se bloquent-elles ? ouinon
Rongez-vous vos ongles ? ouinon
Avez-vous reçu un choc sur le crâne, le visage, ou les dents ?ouinon
Souffrez-vous de maux de tête ?ouinon
Avez-vous des douleurs au niveau de la tête, du cou ou des épaules ?ouinon
Lors de vos précédentes visites chez le dentiste avez vous rencontré des difficultés particulières ?ouinon

Avez-vous des dents définitives extraites ?ouinon
Si oui, pour quelles raisons :
CariesInfection ou abcèsDéchaussementDent incluse

Combien de fois par jour brossez-vous vos dents ?
0 fois1 fois2 fois3 fois ou plus
Saignez-vous des gencives au brossage ?ouinon
Etes-vous sujet aux caries ?ouinon

Où et comment avez-vous connu le cabinet ?