Date de la dernière consultation chez votre dentiste :
Merci de cocher chacune des affections suivantes, que vous avez ou avez eu par le passé :
Fumeur actuellementEnceinte actuellementRhumes, otites, angines Opération amygdales et/ou végétationsProblèmes respiratoiresSinusites répétées Problèmes posture (Lordose, Pieds plats…) AsthmeDiabèteHépatiteHIV Problémes sanguinsProblémes renauxProblémes psychologiquesProblémes nerveux Problémes respiratoiresProblémes Sinusites répétées Prenez-vous des médicaments en ce moment ?ouinon Etes-vous allergique à certains produits ou médicaments ?ouinon Pensez-vous que vous puissiez avoir toute autre maladie ou tout autre problème non indiqué dans la liste ci-dessus ?
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