Questionnaire médical adulte

    État civil









    Suivi médical

    Date de la dernière consultation chez votre dentiste :

    Merci de cocher chacune des affections suivantes, que vous avez ou avez eu par le passé :










    Prenez-vous des médicaments en ce moment ?



    Etes-vous allergique à certains produits ou médicaments ?



    Pensez-vous que vous puissiez avoir toute autre maladie ou tout autre problème non indiqué dans la liste ci-dessus ?

    Suivi fonctionnel & dentaire

    Avez-vous déjà été traité(e) en orthodontie ?


    Etes-vous suivi par un orthophoniste, un ORL ou un ostéopathe ?


    Avez des difficultés à :

    Mastiquer
    Respirer
    Avaler
    Parler
    Grincez-vous des dents ?
    Vos mâchoires se bloquent-elles ?
    Rongez-vous vos ongles ?
    Avez-vous reçu un choc sur le crâne, le visage, ou les dents ?
    Souffrez-vous de maux de tête ?
    Avez-vous des douleurs au niveau de la tête, du cou ou des épaules ?
    Lors de vos précédentes visites chez le dentiste avez vous rencontré des difficultés particulières ?

    Dents



    Hygiène dentaire




    Divers

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