Questionnaire médical enfant

    L’enfant










    L’assuré









    Suivi médical

    Date de la dernière consultation chez votre dentiste :

    Merci de cocher chacune des affections suivantes, que votre enfant a pu avoir par le passé ou qu'il a actuellement :



















    Suivi fonctionnel & dentaire

    A-t-il déjà été traité(e) en orthodontie ?


    Est-il suivi par un orthophoniste, un ORL ou un ostéopathe ?





    Mastiquer
    Respirer
    Avaler
    Parler
    Grince-il des dents ?
    Ses mâchoires se bloquent-elles ?
    Ronfle-t-il en dormant ?
    Suce-t-il actuellement son pouce, la tétine ou un objet ?

    Se ronge-t-il les ongles ?
    A-t-il reçu un choc sur le crâne, le visage, ou les dents ?
    A-t-il des douleurs au niveau de la tête, du coup ou des épaules ?
    Lors de vos précédentes visites chez le dentiste avez vous rencontré des difficultés particulières ?

    Dents

    A-t-il des dents définitives extraites ?

    Hygiène dentaire



    Saigne-t-il des gencives au brossage ?
    Est-t-il sujet aux caries ?
    Mange-t-il entre les repas ?
    Mange-t-il des sucreries ?

    Divers

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