Questionnaire médical enfant

L’enfant










L’assuré









Suivi médical

Date de la dernière consultation chez votre dentiste :

Merci de cocher chacune des affections suivantes, que votre enfant a pu avoir par le passé ou qu'il a actuellement :



















Suivi fonctionnel & dentaire

A-t-il déjà été traité(e) en orthodontie ?


Est-il suivi par un orthophoniste, un ORL ou un ostéopathe ?





Mastiquer
Respirer
Avaler
Parler
Grince-il des dents ?
Ses mâchoires se bloquent-elles ?
Ronfle-t-il en dormant ?
Suce-t-il actuellement son pouce, la tétine ou un objet ?

Se ronge-t-il les ongles ?
A-t-il reçu un choc sur le crâne, le visage, ou les dents ?
A-t-il des douleurs au niveau de la tête, du coup ou des épaules ?
Lors de vos précédentes visites chez le dentiste avez vous rencontré des difficultés particulières ?

Dents

A-t-il des dents définitives extraites ?

Hygiène dentaire



Saigne-t-il des gencives au brossage ?
Est-t-il sujet aux caries ?
Mange-t-il entre les repas ?
Mange-t-il des sucreries ?

Divers

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